Por: Dra. Lina Maria Mora, MD. Esp. Genética Médica
El cáncer de seno es el más diagnosticado a nivel mundial y la principal forma de cáncer en la mujer (1).
Si bien no todos los cánceres son hereditarios, si todos son genéticos y esto nos resalta la importancia de diferenciar variantes a nivel de células somáticas (esporádico – 75 a 80%) y células germinales (hereditario – 5 a 10%). Las primeras son condiciones que no se encuentran al nacimiento y que incrementan como resultado de la exposición a diferentes factores; de esta manera, el riesgo de cáncer por mutaciones somáticas incrementa en el tiempo y se asocia con la forma más común de tumorigénesis (1); de forma más clara, este tipo de alteraciones genéticas no se heredan, ni elevan el riesgo de cáncer específico en los integrantes de una misma familia. De otro lado, los hereditarios son el resultado de mutaciones en las células germinales, lo que les da la característica de transmisión vertical entre generaciones de una misma familia, e incrementa de riesgo con relación a un grupo de tumores específicos, como el cáncer de seno y ovario. Finalmente, los cánceres familiares (10 – 20%) corresponden al incremento en la frecuencia de presentación de un tipo o grupo de cánceres, dentro de una familia (parientes en primer y segundo grado de un individuo afectado), pero sin identificarse un gen causal, por lo que no se relaciona directamente con un mecanismo de herencia o riesgo de transmisión a la descendencia.
El desarrollo de técnicas de diagnóstico molecular se ha orientado a la identificación de variantes tanto a nivel somático como germinal, dado que esto no solo impacta en el diagnóstico, si no a nivel de la toma de decisiones terapéuticas, así como la implementación de medidas de prevención.
En la identificación de riesgos relacionados a mutaciones en los genes BRCA, se registra riesgo de Ca de seno de entre 45 y 85% y de ovario del 15 al 45% en mujeres, 20% de riesgo para cáncer de próstata en hombre y 7% de riesgo de cáncer de páncreas y mama en estos mismos (2).
Las publicaciones a través del tiempo concuerdan en informar que alrededor del 48% del cáncer hereditario de Seno y Ovario, se relaciona con mutaciones en los genes BRCA (4); sin embargo, el 52% restante puede ser una justificación para realizar el enfoque diagnóstico a través de la realización de paneles multigen, decisión que se basará en la evaluación de diferentes factores (edades de presentación, tipos de cáncer, relación de consanguinidad, segregación, etc), que deben ser correlacionados desde la aproximación de una asesoría pre-test completa.
La disposición acerca de los genes a evaluar sigue presentándose en la mesa de discusión de los grupos de expertos; en la actualidad, las guías del NCCN (National Comprehensive Cancer Network), aportan evidencia para toma de decisiones con relación a variantes patogénicas en 16 genes puntuales (BRCA1, BRCA2, TP53, CDH1, PALB2, PTEN, STK11, ATM, CHEK2, MSH2, MLH1, MSH6, PMS2, EPCAM, RAD51C, RAD51D). Otros genes candidatos a relacionarse con diferentes formas de cáncer hereditario, se clasifican dentro de los llamados genes de riesgo moderado o bajo, dado que no aportan evidencia acerca del riesgo / beneficio con relación a factores protectores, como cirugías, medicamentos o pruebas de seguimiento (3).
Finalmente, la información aquí presentada permite concluir la importancia de hacer aproximaciones clínicas multidisciplinarias de pacientes con sospecha de cáncer hereditario o familiar, de tal forma que se recolecte y analice la información necesaria para la toma de decisión de las herramientas diagnósticas a utilizar y su alcance; así mismo, las variables como la penetrancia incompleta y la expresividad variable, presentes en las condiciones con mecanismo de herencia autosómico dominante, seguirán siendo puntos de evaluación minuciosa en la estimación del riesgo. El rápido crecimiento de las técnicas moleculares y la gran cantidad de datos que se obtienen en corto tiempo, comprometen a la constante actualización con relación a la evidencia clínica que aporta hacía la sospecha diagnóstica y hacía los criterios de evaluación y clasificación de variantes, con el fin de tener claridad acerca de las decisiones terapéuticas y profilácticas para las pacientes y familiares en riesgo, con relación a variantes patogénicas, probablemente patogénicas y de significado incierto (VUS).
Bibliografía:
- Robson ME, Storm CD, Weitzel J, et al. American Society of clinical oncology policy statement update: genetic and genomic testing for cáncer susceptibility. J Clin Oncol 2010; 28:893-901. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20065170
- Kuchenbaecker, K. B., Hopper, J. L., Barnes, D. R., Phillips, K. A., Mooij, T. M., Roos-Blom, M. J., Jervis, S., van Leeuwen, F. E., Milne, R. L., Andrieu, N., Goldgar, D. E., Terry, M. B., Rookus, M. A., Easton, D. F., Antoniou, A. C., BRCA1 and BRCA2 Cohort Consortium, McGuffog, L., Evans, D. G., Barrowdale, D., Frost, D., … Olsson, H. (2017). Risks of Breast, Ovarian, and Contralateral Breast Cancer for BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers. JAMA, 317(23), 2402–2416. https://doi.org/10.1001/jama.2017.7112
- Slavin, T. P., Niell-Swiller, M., Solomon, I., Nehoray, B., Rybak, C., Blazer, K. R., & Weitzel, J. N. (2015). Clinical Application of Multigene Panels: Challenges of Next-Generation Counseling and Cancer Risk Management. Frontiers in oncology, 5, 208. https://doi.org/10.3389/fonc.2015.00208
Buys, S. S., Sandbach, J. F., Gammon, A., Patel, G., Kidd, J., Brown, K. L., Sharma, L., Saam, J., Lancaster, J., & Daly, M. B. (2017). A study of over 35,000 women with breast cancer tested with a 25-gene panel of hereditary cancer genes. Cancer, 123(10), 1721–1730. https://doi.org/10.1002/cncr.30498